李东垣试效方-李东垣治疗癫痫方剂

体现“火郁发之”的方剂是

体现“火郁发之”的方剂是升阳散火汤。

升阳散火汤为李东垣所创方剂，其揭示了如何运用风药以治疗郁火。李东垣传张元素之学，张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉等将药物分为五种，其中，风药为味之薄者，味薄则通，故风药气味多芳香辛散，质地多疏松，如柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风等。火郁发之，语出《素问·六元正纪大论》。

火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导、发泄之意。例如温病当邪热已到气分，出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症，但卫分又闭而无汗，必须用辛凉透达药，使病人微汗，则气分的热邪可以向外透散（参见“泄卫透热”条），又如心火上炎，口糜舌烂，心移热于小肠，小便色赤而淋沥疼痛。

重要文献摘要

《湖湘名医典籍精华》：“初起白见于外关，或薄或小，淡红微肿，略痛，声音响亮，牙关饮食稍碍，口干头闷目胀，舌胎与小便微黄，即其候也，此热邪尚在表，治宜人参败毒散，升阳散火汤，连翘饮加减主之。

升阳散火汤：柴胡去芦、连翘、僵虫姜汁炒、防风去芦各二钱，桔梗、鼠粘各三钱，蝉蜕去头翅足，七只，山豆根、射干、薄荷、荆芥、人中黄各一钱，皂角刺煨，三针，水煎服。”

?论李东垣胆气春升说

李东垣在《脾胃论》中指出，归纳《内经》之义，引起脾胃功能失调的原因主要有四种，「胆气不升」是其中之一。他在举《素问·六节藏象论》「凡十一脏，取决于胆」时说：「胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼不一而起矣。」

按《内经》藏象学说：「六腑者，传化物而不藏」，腑气以通为用，下行则顺，胆为六腑之一，而李东垣强调胆气上行升发的作用，岂不与《内经》之意相悖？因而，对其胆气春升说很有探讨的必要。

胆气春升的涵义

春升乃胆的功能之一，是李东垣对胆腑功能的高度概括。它包括协助脾胃化谷升清及对血气化生的协同作用。

其一，饮食入胃后，有赖胆输精汗于胃肠，以助化物，则脾能升清布精，上输心肺。少阳胆气协助中焦化谷升清的功能，即是春升作用。李东垣说：「谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆，手少阳元气，始发生长，万化之别名也」。说明水谷精气的吸收升清，有赖少阳胆气的生发温化。胆附于肝，属下焦，胆为甲木，应少阳春升之气，东垣说：「感天之风气而生甲胆……此实父气无形也」。他将胆的功能谓为春升，正符合藏象学说气化理论。此论影响于后世，亦颇深远。如唐容川说「胆中相火如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化」。唐容川将少阳清气上升于胃而化谷的功能称为疏达，实与李东垣之春升同义。若发生飧泄肠澼等病，不独责之于胃肠还应考虑是否为胆失春升所致。

其二，手少阳三焦温运元气，能助脾阳温化，有益中州营气的生成。胆与三焦少阳同气，俱藏相火，故胆气有同手少阳三焦一般的温化作用，有助营血的化生。然相火即少火也。《素问·阴阳应像大论》曰：「少火之气壮……少火生气」。张隐庵注：「少阳三焦之气生于命门，游行于内外，合于包络而为相火，然即少阳初生之气也。归于上焦而主纳，归于中焦而主化。纳化水谷之精微而生此精，以养此形」（《黄帝内经素问集注》）。李东垣说：「甲胆风也，温也，主升化周身之血气」，所以说「手足经同法，便是少阳元气生发也」。

他还说：「若胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪」。胆的生发之气不足，亦即疏达无力，衍成热病或中风，是由于影响了血脉的条畅所致。此论从病理方面说明少阳胆气春升功能与周身血气循环关系密切。

关于胆胃关系

上论脾胃升清有赖少阳胆气的春升协助；反之，少阳胆之具备正常的生发温化作用，又赖胃气的滋助。故说：「胃气者……资少阳生发之气也」。李东垣并说：「胃虚，则胆及小肠温热生长之气俱不足」。可见其观点是胆气胃气二者相辅相成，衰则俱衰。《灵枢·四时气》曰：「邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。」张隐庵注：「病在胆，逆在胃者，木邪乘土也。」此论胆胃之邪实。东垣之说与《灵枢》所载呕胆病之胆胃气逆俱实证，恰成一对面。然而临床有胆强脾弱者，有土木不和者。如谓「中焦用白芍，则脾中升阳，使肝胆之邪不可犯也……腹中痛者，加甘草、白芍药……甲乙化土，此仲景妙法也」。此即抑胆安脾土之法。足见东垣并非一味升胆，实则必泻之。

李东垣认为胆气不升，导致脾胃病飧泄肠澼为清阳下陷之证，乃专举胆虚不及，春升功能失职而言，实发前人所未发。

《脾胃论·气运衰旺图说》：「湿、胃、化；热、小肠、长；风、胆、生。皆陷下，不足，先补则：黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻，乃辛甘发散，以助春升夏长之用也」。从天人合一观，强调三腑阳气升浮在整个机体中的重要性，若腑气陷下不足，必须益气温升。假若刻舟求剑，只看到腑气宜降的生理特点，而忽视诸腑化、生、长等功能作用，则失之片面。李东垣明确指出：「腑者，府库之府，包舍五脏，及形质之物而藏焉」。这就说明腑不单纯是传化物而不藏，李氏认为腑还藏有维持五脏及形体正常生理活动所需要的精微物质。这些精微物质的功能在胃表现为化，小肠表现为长，胆则以春升生发为其特点。胆气前通于心而后通于肾。《医学入门·脏腑总论》引《五脏穿凿论》谓「心与胆相通」，胆与心神相通，故胆病有惶恐、易怒、太息、不寐、多睡等病症。《灵枢·经脉》又曰，胆「主骨所生病」，故《备急千金方·胆腑·髓虚实》有「治髓虚，脑痛不安，胆腑中寒，羌活补髓丸方」。（羌活、?芎、当归、桂心、人参、枣肉、羊髓、酥、牛髓、大麻仁，为丸服）。若胆腑功能不关系到其它脏腑机能协调，也会引起热病、中风、飧泄、肠澼、太息、不寐、脑痛不安等等。

胆病用药宜忌

基于上述胆气春升之论，故李东垣辨证立方用药处处顾及少阳生发之气，他认为，「清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡，助辛甘之味，以引元气上升，不令飧泄也」。此乃脾虚清气下陷之飧泄证，用升麻升脾胃之清气，用柴胡升发胆气，有助脾胃升清。他解释说：「少阳行春令，生万化之根蒂也。更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也」。其所立著名的甘温除大热之补中益气汤（黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术）；治疗因饥饱劳役，损伤脾胃，元气不足所致诸症之调中益气汤（橘皮、黄柏、升麻、柴胡、人参、炙甘草、苍术、黄芪）；治消渴大便燥结之当归润肠汤（细辛、生甘草、炙甘草、熟地、柴胡、黄柏、知母、石膏、桃仁、当归身、麻子仁、防风、荆芥、升麻、红花、杏仁、川椒）；治目中溜火恶日与火之连翘饮子（柴胡、生甘草、蔓荆子、连翘、生地黄、当归身、红葵花、人参、黄芪、黄芩、防风、羌活、升麻）；治耳鸣耳聋之柴胡聪耳汤（连翘、柴胡、炙甘草、当归身、人参、水蛭、麝香、虻虫）；治女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物之调经升麻除湿汤（当归、独活、蔓荆子、防风、炙甘草、升麻、稿本、柴胡羌活、苍术、黄芪）等等。治疗各种疾病的方中均用柴胡，便是在「胆气春升，余脏从之」的理论指导下运用的。张洁古说：「柴胡气味平，微苦……气味俱轻，阳也，升也，少阳经气药，能引胃气上升」。可见东垣用柴胡升清的思想是师承授受的。他还十分赞赏张洁古枳术丸之用荷叶，谓其「生于水土之下，出于污秽之中而不为污秽所染，挺然独立，其色青，形乃空，清而像风木者也。食药感此气之化，胃气何由不上升乎？其主意用此一味为引用，可谓远识深虑，合于道者也」。

李东垣说：「如初春犹寒，更少加辛热以补春气之不足，以为风药之佐，益智、草豆蔻皆可也」。所谓补春气之不足，即在祛风方剂中佐以益智等补少阳胆气，以助病体适应初春尚寒的气候。

他还说：「客邪寒湿之*，从外而入里，以暴加之……必用升阳风药即差」，如羌活、独活、柴胡、升麻、防风等，他认为风药能入肝胆，以助春升之气，故说：「诸风药升发阳气，以滋肝胆之用」。

在继承张仲景少阳治禁的基础上，李东垣还提出了胆禁利小便的观点。他说：「足少阳胆经行身之侧……又主生发之气，下则犯太阳，汗则犯阳明，利小便则使生发之气反陷入阴中，此三禁也」。

结语：胆内藏精汁，主相火，其气前通于心，后通于肾，具有生发温化功能，有助脾胃清气上升，对食物消化，精微的摄取，中州营气的生成，周身血气的生化条达，以及神志的正常等等，都有重要协调作用，李东垣以春升二字概括之。腑气宜降的生理特点与胆气春升的功能特点，二者辨证统一。胆气有赖胃气资助，胃虚则少阳生发之气亦不足。凡内伤脾胃不足之病，或内伤情志、中风、血脉等诸种疾病，或风寒暑等外邪致病，都必须注意资助胆的生发之气。《素问·阴阳类论》曰：「春，甲乙，青，中主肝，治七十二日，是脉之主时。」《素问·四气调神论》又曰：「逆春气，则少阳不生，肝气内变。」甲木胆，乙木肝，其色青。说明肝胆应春都主少阳生发之气。「胆气春升」说是李东垣脾胃学说的重要组成部分。它与决断同属胆的功能，故为《内经》藏象学说之发扬。其科学内涵值得深入研究。

知子医话 | 最简单的方剂治最复杂的病证，无他，切中病机耳！

明朝的时候，江苏吴江一带有一位官员姓吴，他的儿子叫做吴肖峰，吴肖峰的结发妻子，是礼部尚书董老的次女。这位太太患了怪病，咳嗽、疲劳、多汗、腹痛，痛苦难忍，日日呻吟，长达半月。

吴家请遍了当地的名医，没有效果。再去更远的地方请名医，比如姑苏的盛后湖，王后山，震泽的沈竹亭等。然而，各位名医先后医治，疾病反而加重了。

吴家治不好病，老丈人董家当然得想办法。董老的长子董龙山便去请孙文垣来为自己的妹妹治疗。孙文垣乘快船来到吴家，一进吴家就开始为患病的太太诊脉，左手脉快慢不定，右手脉沉弦，一看患者的脸色，面带青色而且气息微弱，肚子里还咕噜咕噜地有流水声。

孙文垣便问家属：患者去年夏天是不是得过病？

患者的丈夫吴肖峰说：去年夏天的时候疲劳多汗，没有力气运动、干活。但是当时不咳嗽也不腹痛。到了今年五月初，症状和去年一样，当时请医生来看，说是得了伤风，于是用参苏饮（解表方）驱散表邪。

这时候，患者就开始咳嗽了。沈竹亭为了治疗咳嗽，结果导致了腹痛。后来又请来盛后湖，王后山两人，两人说不通则痛，因此只要疏通脾胃就不会痛了，于是用沉香滚痰丸泻下。至此，老太太的病势就更加重了，整个人疲惫不堪。

孙文垣沉思，这应该就是感染了夏天的暑湿之气而得的病。张仲景曾说，此病春夏季节加重，秋冬季节痊愈。

董龙山问：既然是暑夏之病，为什么会咳嗽呢？

孙文垣说：本来是不咳嗽的，是被参苏饮治坏了才咳嗽的。本来就因高温而出汗，再用参苏饮发汗解表，结果伤了肺金之阴，肺燥而咳。

董龙山又问：为什么会腹痛？

孙文垣说：本来也是不腹痛的，因为要治疗咳嗽，用了滋阴的药物，药物寒凉伤了中气，结果腹痛。

后面治病的两位医生，又不去探究患者腹痛的病因，就说这个腹痛是因为大便不通，就用寒凉药（滚痰丸由大黄、礞石、沉香、黄芩等寒凉药组成）泻下，严重损伤了患者的中焦脾胃之气。

这些治疗，都是不考虑时处五月，由于气候炎热，患者的阳气都因出汗而散在外，先用发汗药，结果损伤了患者的阳气。到了夏至，阳极生阴，患者腹中空虚，再用泻下药物，泻下伤阴。

如此阴阳俱伤，患者能不疲劳吗？

孙文垣想开一副处方，但是又怕周围各位医生议论。董龙山就催促他。于是孙文垣开了一方：酒炒白芍五钱，甘草、黄芪各三钱，桂枝二钱，大枣两枚，水煎，合服饴糖一合。吴家家中各位医生又开始议论纷纷。董龙山大手一挥：别说了，赶紧去煮药，我妹妹还等着药救命呢。

患者服药后，一觉就睡到了下午四五点还没醒。吴家家中各位医生，都摇摇头，赶紧收拾东西准备跑路，走之前还对董龙山说：你记住，夺妹性命的人，就是孙文垣。《本草》说过：凡到夏天是不能用桂枝的，有伤天和。凡是腹痛是不能滥补的，有助于邪气滋长。如今妹喝药以后一觉不醒，和我们可没关系，我先走了。

董龙山于是来询问孙文垣到底是怎么回事。孙文垣说：挺好的啊，让妹睡。睡觉了，人体的阴气就能恢复了，阴气恢复，汗液就会收敛，腹痛就会停止。如果我的药不对应症状，怎么会如此平静呢？

董龙山又问孙文垣开的到底是什么药。孙文垣说：这就是张仲景的小建中汤罢了，出自《金匮要略》。

建，就是建立。中，就是脾胃。如今患者腹痛如同被绳子绑住，是因为带脉挛缩。李东垣治病，腹痛就以芍药为主药，如果患者还有恶寒，那么加入桂枝。甘草用来缓解带脉的挛缩，作为臣药。

《黄帝内经》说：因急致病，就要缓和它。面色青，脉弦，提示肝气盛，肝属木，木盛则克脾土，脾胃再被泻下，严重被伤害，因此腹痛严重。古人云：肝木得桂而枯。再加上黄芪，既泻肝又补脾，还能敛汗止痛，只就是建中汤的名字由来。

话还没说完，家里的仆人突然来报，说患者已经醒了，想喝粥。孙文垣说：给她。有水谷入胃，就有自己恢复的本钱了。患者喝粥以后又睡着了，一觉到了天亮。腹痛全无，只还剩一些咳嗽。孙文垣在原方中加麦冬、五味子，兼而治疗盛夏暑病，疾病全消。

董龙山将自己妹妹得病始末，再加上孙文垣开的方药药味，全部上报自己父亲。董老亲自写书给孙文垣以夸奖。

按语：

为什么孙文垣的治疗方案比之前的医生效果更好？其实很简单，因为孙文垣对于患者疾病相关信息收集的更加丰富。相比之前的医生只凭借印象中的经验治疗，孙文垣则考虑了更多，包括患者得病的季节，患者的体质，患者之前治疗对疾病的影响等等。

在社会上，我们确实也能看到许多名医，仅仅和患者沟通一两句话就自信地开具处方。常在河边站，哪有不湿鞋。这样的诊断治疗方案也一定会有失误的时候。尊重患者，尊重疾病，尊重自己，医生还是应该慎重地考虑到患者的方方面面。

那么既要做到快速诊断，又要做到尽可能考虑患者的各个方面，这两者真的是不可调和的吗？也不是这样绝对的。社会上也有许多高明的医生，仅仅通过四诊中的一两种诊法，确实可以判断出所有的信息。这又是为什么呢？这就是生物全息的理论。

比如中医望诊，我们既可以通过看面部整体的气色判断脏腑的功能，又可以通过对眼睛的观察了解脏腑的一些问题。虽然说都是望诊，但是却包含了比一般望诊更多的信息，交叉对比后，就能得出更多的结论。

再者，关于患者服药后睡眠的问题，清代的温病名家叶天士在《温热论》中提出：“此时宜安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元气。但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。”

许多疾病在治疗后，安稳地休息确实是最好的调养方法。身边的家属也不必因长睡不醒而惊慌失措，打扰患者反而会影响患者的恢复。只要患者睡觉时，脉象和缓，就算长睡不醒，汗出肤冷，也不算危证，自能恢复。但是如果患者脉象急迫，躁扰不安，那就属于危证了。

原文：

吴江吴太仆长君肖峰令政，太宗伯董浔老次女也。患咳嗽、体倦、多汗、腹痛，呻吟不绝口者半月，吴江之医不效，访远近名最着者，如姑苏盛氏后湖，王氏后山，震泽沈氏竹亭，先后递治之而痛愈加。予适寓苕城，龙山公邀予乘快舡兼程而进。至则诊其脉，左手三五不调，右手沉弦，面色青而息甚微，腹中漉漉有声。

予因问上年夏月曾病否？肖峰曰∶曾头痛体倦多汗，动止无力，不能亲事，但不咳嗽，不腹痛。今五月初，病如上年，而市医谓伤风所致，用参苏饮表之，始咳嗽。沈为其清嗽，则加腹痛；王与盛谓通则不痛，以沉香滚痰丸下之，则势惫而不可支。予方殚思，谓此乃疰夏病。仲景谓春夏剧，秋冬瘥者是也。而龙山公诘问∶疰夏何为咳嗽？予曰∶原不咳嗽，由参苏饮而咳嗽也。汗多又重发汗，肺金受伤，故燥而嗽。何为腹痛？予曰∶原不腹痛，因治嗽而寒其中气，腹故痛也。后事者，又不究其因寒而痛，乃谓通则不痛，而用寒凉滚痰之剂，重伤其中气。不思五月六阳之气皆散于外，汗而又汗，汗多则亡阳，夏至一阴将萌，腹中尚虚，虚而复下，下多则亡阴，阴阳俱亡，不惫何待。予欲酌一方以起之，恐从事者又将议其后。

龙山促之，乃用洒炒白芍五钱，甘草、黄 各三钱，桂枝二钱，大枣二枚，水煎，临服加饴糖一合。吴下诸公，果群然又辩。龙山公曰∶不必辩，病者望此以苏其生，速煎饮之。饮讫而睡，自已至申不醒。先事者，皆摇首，命仆急携药囊将去，且语龙山公曰∶夺令妹之速者，孙君也。《本草》云∶夏不用桂，伐天和也。诸痛不补，助邪气也。故一饮而不醒，吾侪行矣。

龙山公以其言语余，因诘病者之熟睡。予曰∶所善者，以其睡也。睡则阴气生，阴生则汗可敛，痛可止也。假令药不对症，安得有此。又诘所投之剂何名。予曰∶此仲景小建中汤也，出《金匮要略》。盖建者，立也，中者，阳明所主，今腹痛如缚，带脉急缩也。东垣治例，腹痛以芍药为君，恶寒而痛，加桂。甘草，缓带脉之急缩，用以为臣。经曰，急者缓之。面青脉弦，肝气盛也，肝属木，木盛则脾土受制，而又误下，因伤之极，故痛之猛也。

经云:木得桂而枯。佐以黄 ，伐肝补脾，又能敛汗止痛，此建中之所由名也。语未竟，内报病者醒而索粥，予曰∶与之，谷气进则有本矣。粥后又睡。至天明，腹全不痛，惟稍咳嗽，加五味子、麦门冬，兼治疰夏而全瘳焉。龙山公述病之始末，剂之药味，报大宗伯，宗伯公致书于予曰∶足下以四味之常药，振不起之危 ，名震三吴，声溢两浙。昔宋景濂为朱丹溪立传，吾固不敏，幸先生以所治节条敷之，俾序以传于后，俾工是术者，有所籍乎!

予怃然语龙山公曰∶何修而得老先生宠幸之深也。第令妹被克伐太过，阴阳俱亡，今病虽愈，而脉弦不退，犹可为虑，幸叮咛戒暴怒、节饮食，谢去人事，恬澹多补，庶可永年。不然亥月阴极阳生，恐不能保无患也，慎之慎之。后至期，与肖峰龃龉，怒而绝药，果以凶闻。苕人多予之直与先见云。